最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定："因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。"按照这一规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，实行举证责任倒置。现笔者就与此相关的几个问题谈点个人看法。

　　一、医疗事故赔偿责任构成中的因果关系推定

　　医疗过失行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系，才能构成医疗事故赔偿责任。因此，患者的损害后果必须是医疗机构的医疗违章行为所致。按照最高人民法院上述司法解释，医疗事故赔偿责任的因果关系实行推定。

　　因果关系推定规则产生于日本的公害案件，后来有向其他领域扩展的趋向。最近，台湾的判例开始适用这一规则判决医疗事故案件。最高人民法院将因果关系推定适用于医疗事故案件中，对于保护受害人是有利的。

　　因果关系推定的适用方法如下：

　　第一，分清违法行为与损害事实的时间顺序。作为原因的违法行为必定在前，作为结果的损害事实必须在后。违背这一时间顺序性特征的，为无因果关系。

　　第二，区分违法行为与损害事实之间是否存在客观的、合乎规律的联系。确定其间的因果联系，可以借鉴日本学者的盖然性学说，即在案件中，如果在违法行为与损害结果之间存在盖然性联系，则应解释在法律上存在因果关系。

　　实行因果关系推定，就意味着受害人在因果关系的要件上，就不必举证证明，而是由法官实行推定。受害人只要证明自己在医院就医期间受到损害，就可以向法院起诉，不必证明医院的医疗行为与损害后果有因果关系;同时也不必证明医院一方的过错，因为过错也是实行推定的。

　　第三，由于这种因果关系是推定的，因而，还应当在损害事实与医疗行为之间排除其他可能性。当确定这种损害事实没有任何其他原因所致可能时，即可断定该种医疗行为是损害事实的原因，即推定因果关系成立。

　　二、医疗事故赔偿责任构成中的过错推定

　　医疗事故赔偿责任适用过错责任原则，因而，构成医疗事故赔偿责任，必须具备主观过错的要件。

　　在过去的很长时间里，对医疗事故侵权责任的过错认定，多数法院采用普通过错责任原则，受害人要实现赔偿的权利，就必须自己举证证明医疗机构的医疗行为具有过错。其中重要的举证，就是通过医疗事故鉴定确认医疗机构的过错。受害人不能取得医疗事故的鉴定结论，就无法取得赔偿。根据审判实践积累的经验，采用普通的过错责任原则认定医疗事故赔偿责任，对受害人极为不利，使众多的受害人无法得到赔偿。最高人民法院司法解释规定，对此实行过错推定，保护了受害人的权利。

　　医疗事故的主观过错表现为行为人在医疗活动中的过失。首先，医疗过失表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中。医疗机构作为责任人，也应具有过失，但这种过失是监督、管理不周的过失，采取推定形式。其次，医疗过失只包括过失，不包括故意，因为在医疗过程中故意致害患者的，构成伤害罪或者杀人罪，不能再以医疗事故对待。医疗过失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠，总之都表现为对自己应尽的注意义务的违反。

　　三、医疗事故赔偿案件中的举证责任倒置

　　在诉讼中，任何推定都必须给因推定而处于不利诉讼地位的当事人以救济的机会，否则，就是不公正的。在医疗事故赔偿案件中，也应当是这样。医疗事故实行因果关系推定之后，要给医疗机构举证的机会，使其能够举出证据证明自己的医疗行为与损害后果之间不具有因果关系。证明成立的，推翻因果关系推定，不构成侵权责任;不能证明或者证明不足的，因果关系推定成立，具备了因果关系要件。

　　同样，实行过错推定之后，医疗机构如果认为自己的医疗行为没有过错，也要自己举证证明，举出自己的行为不是医疗事故，不具有主观过错的证据。能够证明的，不构成侵权责任，不能举证证明的，过错推定成立，构成医疗事故赔偿责任。

　　医疗机构能够证明自己的医疗行为与患者损害之间没有因果关系，医护人员和医疗单位没有过错，医疗单位就不承担侵权责任。

　　对于上述司法解释的规定，新的《医疗事故处理条例》没有作出规定，对医疗事故鉴定结论的规定也没有涉及到这个问题，在实践中应当怎样处理也不明确。

　　笔者认为，在这种情况下，应当执行最高人民法院的司法解释。在医疗事故侵权纠纷中，仍然要执行举证责任倒置的规定，对因果关系和过错实行推定。

　　还有一个问题，医疗事故鉴定结论究竟是谁的举证范围。按照民事诉讼证据司法解释的规定，应当认为，医疗事故鉴定结论是医疗机构一方证明自己的医疗行为与受害人的人身损害后果之间没有因果关系，或者医疗机构的医疗行为不存在过失的证据。当然,由医疗机构提供这样的证据,对医疗机构是极为不利的。对此，医疗机构应当有足够的思想准备。[!--empirenews.page--]